Qué es la carencia en una prepaga: explicación clara

La carencia es el tiempo mínimo que tenés que estar afiliado a una prepaga antes de poder usar ciertas prestaciones. Es una de las dudas más comunes al contratar o cambiar de plan, y también una de las que más se prestan a confusión: muchas prepagas la usan de forma más amplia de la que la ley permite.

Lo que dice la ley

La Ley 26.682 prohíbe a las prepagas imponer carencias para las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO). Tampoco pueden rechazarte por preexistencias para esas prestaciones.

En la práctica esto significa que el PMO está cubierto desde el día 1 del contrato. Si te dicen lo contrario al firmar, es ilegal. Mirá la lista completa de qué cubre el PMO.

Qué prestaciones SÍ pueden tener carencia

Las que están fuera del PMO o que la ley permite expresamente. Las más comunes:

Cirugía estética (cuando está incluida en el plan): típicamente 12 meses

Ortodoncia más allá del PMO: 6-12 meses

Prótesis odontológicas premium (implantes, coronas): 6-12 meses

Habitación VIP en internación: hasta 12 meses

Cirugía bariátrica (en planes que la incluyen como diferencial): 12-24 meses

Lo que NO puede tener carencia

Todo lo del PMO. Algunos ejemplos concretos:

Consultas con clínico, ginecólogo, pediatra y especialistas básicos

Estudios de diagnóstico (radiografías, ecografías, laboratorio)

Plan Materno Infantil (embarazo, parto y primer año)

Internación clínica y quirúrgica

30 sesiones anuales de salud mental

25 sesiones anuales de kinesiología y fonoaudiología

Medicamentos según porcentajes del PMO

Vacunas del Calendario Nacional

Tratamientos para diabetes, oncológicos y enfermedades crónicas

Ejemplos concretos: cuándo te puede aplicar y cuándo no

Caso 1. Cambiás de prepaga. Tu primer hijo nace 2 meses después. ¿Hay carencia? No. El Plan Materno Infantil es PMO y está cubierto desde el día 1.

Caso 2. Cambiás de prepaga. A los 4 meses pedís un implante dental. ¿Hay carencia? Probablemente sí. Los implantes no son PMO, te pueden pedir 6-12 meses de antigüedad.

Caso 3. Cambiás de prepaga. A los 3 meses te diagnostican un problema cardíaco que requiere cirugía. ¿Hay carencia? No. La cirugía cardíaca es PMO y se cubre al 100%.

Caso 4. Te afiliaste hace 8 meses y querés hacerte una cirugía estética cubierta en tu plan premium. ¿Hay carencia? Probablemente sí. La estética no es PMO y suele tener 12 meses.

El truco de la antigüedad

Si cambiás dentro de la misma prepaga (subís o bajás de plan), mantenés tu antigüedad. No volvés a hacer carencia para las prestaciones premium que ya tenías habilitadas.

Si cambiás entre prepagas distintas, las carencias para prestaciones no PMO se reinician. El PMO sigue cubierto día 1.

Qué hacer si te imponen una carencia indebida

Si la prepaga te niega una prestación del PMO alegando carencia, tenés tres vías:

Reclamo formal a la prepaga por escrito, con número de afiliado y descripción de la prestación negada

Denuncia ante la SSS si la prepaga no responde en 10 días hábiles (acá la guía completa)

Amparo de salud si la urgencia lo requiere (vía judicial, con abogado especializado)

Antes de firmar: lo que tenés que pedir por escrito

Cuando contratás una prepaga nueva, pedile que te detalle por escrito todas las carencias del plan que vas a contratar. Especialmente:

Cirugía estética (si está incluida)

Ortodoncia premium

Implantes dentales

Procedimientos no PMO específicos

Si te niegan dártelo por escrito, mala señal. Probá otra prepaga.

Próximo paso: si estás por cambiar, mirá la guía completa de cómo cambiar de prepaga sin carencia con el trámite paso a paso.

---

Fuentes: Ley 26.682 (Marco Regulatorio de Medicina Prepaga); Resolución 1926/2024 Ministerio de Salud (PMO vigente); argentina.gob.ar/sssalud.