Cómo declarar correctamente una preexistencia en una prepaga

Declarar enfermedades preexistentes al contratar una prepaga es uno de los pasos más delicados del trámite. Hacerlo bien te protege legalmente. Hacerlo mal puede dejarte sin cobertura justo cuando más la necesitás. Esta guía explica qué tenés que declarar, cómo te pueden cobrar y qué hacer si te quieren rechazar.

Lo que dice la ley sobre preexistencias

La Ley 26.682 establece que las prepagas no pueden rechazar a un afiliado por preexistencias. Es decir, no pueden negarte la afiliación porque tengas hipertensión, diabetes, cáncer en remisión o cualquier otra condición médica.

Lo que sí pueden hacer es cobrarte un “valor diferencial” autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) para ciertas patologías graves. Ese valor no es libre: tiene tope regulatorio.

Qué es una preexistencia

Cualquier enfermedad, condición médica o tratamiento que tengas o hayas tenido antes de afiliarte a la prepaga. Incluye:

Diagnósticos vigentes (diabetes, hipertensión, asma, hipotiroidismo)

Enfermedades crónicas en tratamiento

Antecedentes oncológicos (con o sin remisión)

Embarazo en curso al momento de afiliarse

Cirugías previas

Trastornos mentales en tratamiento

Adicciones en tratamiento

Qué TENÉS que declarar

Todo lo que sepas. El principio legal es de buena fe: tenés obligación de declarar lo que conocés sobre tu salud. Esto incluye:

Diagnósticos firmes con fecha

Medicación crónica que tomás

Cirugías realizadas (con fecha y motivo)

Estudios pendientes o en curso

Antecedentes familiares relevantes (cáncer, cardiopatías, diabetes)

Embarazo, si estás embarazada

Lo que pasa si declarás de menos

Es el peor error que podés cometer. Si después la prepaga detecta que omitiste una preexistencia, puede:

Anular el contrato retroactivamente

Negarte cobertura para la enfermedad omitida

Reclamarte el costo de prestaciones ya brindadas

Iniciar acciones legales por fraude

Las prepagas cruzan datos con historias clínicas, recetas previas, internaciones. Y la jurisprudencia tiende a darles la razón cuando se prueba la omisión deliberada.

El “valor diferencial”: cuánto te pueden cobrar más

Si tenés una preexistencia grave, la prepaga puede solicitar autorización a la SSS para cobrarte un valor superior a la cuota normal. Características:

No puede negarte la afiliación, solo cobrarte distinto

El valor diferencial requiere autorización SSS, no es libre

Debe ser proporcional al riesgo adicional, no punitivo

Tiene tope regulatorio según patología

En la práctica, el valor diferencial puede ir desde un 20% hasta un 100% sobre la cuota base, según la condición. Para algunas patologías específicas (oncológicas activas, embarazos de alto riesgo), el aumento puede ser mayor.

Patologías sin valor diferencial

Algunas condiciones, aunque sean preexistentes, no permiten cobrar valor diferencial:

Embarazo simple (sin complicaciones documentadas)

Hipertensión controlada

Hipotiroidismo controlado

Diabetes tipo 2 controlada

Asma leve

Cómo se hace la declaración jurada

El formulario lo provee la prepaga. Generalmente incluye:

Antecedentes personales: enfermedades, cirugías, internaciones de los últimos 5-10 años

Medicación actual: nombre, dosis, motivo

Estudios recientes: con resultados

Antecedentes familiares: padres, hermanos

Embarazo: actual o reciente

Estado de salud actual: síntomas, controles pendientes

Algunas prepagas piden examen médico previo (es legal y razonable). Otras se basan solo en la declaración jurada.

El consejo legal que pocos conocen

Pedí copia firmada de la declaración jurada al momento de firmar. Esto te protege en dos escenarios:

Si la prepaga después dice que omitiste algo, vos tenés el documento que muestra qué declaraste

Si en el futuro hay un cambio en tu salud, podés demostrar lo que era preexistente y lo que no

Si no te dan copia, no firmes hasta que te la den.

Qué hacer si te quieren rechazar

Si una prepaga te rechaza alegando preexistencia, es ilegal. Tus opciones:

Reclamo formal por escrito pidiendo explicación legal del rechazo

Denuncia ante la SSS (gratuita, formulario online)

Defensa del Consumidor si hay engaño o discriminación

Amparo judicial si la urgencia lo requiere

Casos especiales

Embarazo en curso. No pueden rechazarte ni cobrarte extra por estar embarazada. El PMI cubre todo desde la afiliación. Mirá la guía de prepagas para embarazadas.

Cáncer en remisión. No pueden negarte cobertura. Pueden pedir valor diferencial según años desde la remisión y tipo de tumor.

Tratamiento de fertilidad en curso. La cobertura de fertilización está garantizada por Ley 26.862. Mirá los detalles.

Próximo paso: antes de firmar cualquier contrato de prepaga, llevá una lista escrita de todas tus condiciones médicas. Pedí que la prepaga te confirme por escrito qué tendrá valor diferencial (si aplica) y por cuánto.

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Fuentes: Ley 26.682; Resolución 1926/2024 Ministerio de Salud; SSS (procedimientos de valor diferencial); jurisprudencia Cámara Civil y Comercial Federal.