Qué es el copago en una prepaga y cómo funciona

El copago es un concepto que parece simple pero define gran parte de tu gasto real en salud. Si estás por contratar una prepaga, vale la pena entenderlo bien antes de firmar.

Definición de copago en prepaga

El copago es un monto que pagás cada vez que usás un servicio médico, además de la cuota mensual. Cuota más baja, pero pagás cada vez que vas al médico, te hacés un estudio o comprás un remedio. La prepaga cubre el resto.

En algunos contextos se usa también el término “coseguro”: son conceptos muy similares, aunque “coseguro” suele referirse específicamente al porcentaje del costo que vos pagás (mientras “copago” puede ser un monto fijo).

Tipos de copago

Copago fijo. Pagás un monto determinado por consulta. Ejemplo: $3.000 cada vez que vas al especialista.

Copago porcentual. Pagás un porcentaje del costo total. Ejemplo: 30% de una radiografía.

Qué prestaciones tienen copago

Generalmente: consultas con especialistas, estudios de diagnóstico (radiografías, ecografías, laboratorio), internaciones (en algunos planes), medicamentos, sesiones de psicología y kinesiología, atenciones en guardia o domicilio según plan.

Qué prestaciones NO tienen copago

Las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y el Plan Materno Infantil (PMI) están cubiertas al 100% por ley. Nadie te puede cobrar copago por algo del PMO. Si lo intentan, es ilegal.

Cómo se calcula el copago: ejemplos concretos

Ejemplo 1 – Copago fijo: Cuota mensual: $150.000. Copago por consulta: $3.000. Usás 4 consultas en el mes. Total: $150.000 + ($3.000 × 4) = $162.000.

Ejemplo 2 – Copago porcentual: Radiografía de $20.000. Copago 30%: pagás $6.000. La prepaga cubre $14.000.

Ejemplo 3 – Medicamentos crónicos: Remedio crónico de $10.000. Cobertura prepaga: 70% (mínimo PMO para crónicos prevalentes). Pagás $3.000.

Cuándo conviene un plan con copago

Si sos joven y sano, consultás 1-2 veces al año, querés bajar la cuota mensual y no te molesta pagar algo cada vez que usás el sistema: claramente conviene. El ahorro del 25% en la cuota mensual compensa los copagos esporádicos. Mirá las opciones de prepagas baratas con buena cobertura.

Cuándo no conviene un plan con copago

Si tenés tratamiento crónico, hijos chicos que enferman seguido, estás en fertilización, embarazo o tratamiento oncológico: no. El gasto en copagos te termina superando el ahorro. En esos casos te conviene un plan sin copago.

Cuenta simple para decidir

Tomá la diferencia entre el plan sin copago y el plan con copago. Multiplicalo por 12. Eso es lo que ahorrás al año.

Estimá cuántas consultas, estudios y prestaciones esperás tener en un año. Multiplicá por el copago. Eso es lo que vas a pagar de más.

Si el ahorro supera al gasto, plan con copago. Si no, sin copago.

Marco legal del copago en Argentina

Decreto 743/2022 (BO 6 nov 2022): obliga a todas las prepagas a tener al menos un plan con copago, con cuota mínima 25% por debajo del equivalente sin copago. La SSS controla los valores máximos por prestación.

Los copagos se facturan generalmente en el mes siguiente al uso. Salvo guardias o consultas a domicilio en algunos sanatorios, que pueden cobrarse en el momento.

Próximo paso: pedile a tu prepaga el detalle de tus consumos del último año. Calculá cuánto pagaste de cuota más los copagos que hubieras tenido en plan con copago. Decisión con datos, no con corazonadas. Conocé los planes Medicus.

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Fuentes: Decreto 743/2022 (Boletín Oficial); SSS; PrevencionSalud.com.ar.